نام و نام خانوادگی:

شماره همراه:

شماره ثابت:

شغل (فروشگاه، هتل، تولیدی، پوشاک، خشکشویی ...)

نام واحد:

شهر:

آدرس:

محصولات مورد درخواست (پرزگیر، یدک، هردو)

نوع محصول (ایرانی، خارجی، هردو)